国务院办公厅日前印发的《“十四五”全民医疗保障规划》指出，坚持共享共治、多方参与;促进多层次医疗保障有序衔接、共同发展，形成政府、市场、社会协同保障的格局;支持商业保险机构开发与基本医疗保险相衔接的商业健康保险产品，更好覆盖基本医保不予支付的费用;按规定探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息共享。

在此背景下，惠民保作为普惠性商业健康保险的全新探索，通过与医保体系对接，将其融入产品的设计与运营，把基本医疗保险和大病保险的普惠性特点外延至商业健康险领域，在满足民生建设需求的同时，也兼顾了社保的“基础性”保障与商保的“盈利性”，为完善多层次医疗保障体系提供了新的解决思路。

由此可见，“惠民保+数字医疗”将形成医保商保一体化趋势。

惠民保“疾驰”背后存隐忧

在快速发展带来的繁荣数字背后，制约惠民保可持续发展的一个重要因素是，惠民保目前的核心功能依旧是“保”，只能对医疗费用“事后补偿”。这意味着，整个过程只能根据保险方案进行费用性质和费用额度的审核赔付，无法对投保人的治疗方案和健康状况实施跟踪和干预，在惠民保“低门槛、高保障、低保费”的基本特征下，加上参保率的预期的不确定性，存在着较大的赔付风险，势必影响商保公司参与的积极性和后续的持续运营。

数字医疗与健康服务相结合

为确保惠民保的可持续健康发展，2021年6月，中国银保监会发布《关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》(以下简称《通知》)。《通知》中特别指出，鼓励将健康管理服务纳入保障范围;运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力。

如在山东济南推出的惠民保产品“齐鲁保”，就是利用数字医疗与健康服务相结合的保障模式。

“齐鲁保”均依托山东互联网医保大健康服务平台，为用户提供电子健康档案、在线问诊、肿瘤二次诊疗、专病管理、健康管理以及专属医保服务等一体化、专业化服务。

“齐鲁保”基于以上诸多医疗服务叠加形成的保险保障，使得惠民保从传统“保险为主，其他服务为辅”的模式转变为“三医联动，支付保障”的共生模式，形成了医疗、医药和保险赔付的有机融合。

可以看到，背靠数字医疗服务平台的“齐鲁保”从“单一保险”转为“健康产品”，理念上也由“风险对赌”转为“健康管理”。这一探索创新可以说是惠民保的2.0版本，相较于1.0版本，不仅在功能上推动了从“费用补偿”到“健康保障”的改变，在具体操作上也从“事后干预”迈入“全流程管理”的新阶段，并且通过医保智能监控来控制医保内费用的赔付风险。这种多维度系统性升级为惠民保产品提供了一条可持续发展的创新路径。

数字技术促“医保商保一体化”

惠民保不仅满足了人民群众对医疗保障的多样性需求，尤其满足低、中等收入群体对惠民型商业保险产品的需求，更重要的是，医保将数据能力开放给商保，全面赋能商保产品设计、风险控制和理赔结算，是对“医保商保一体化”的一次探索。

惠民保要完成向2.0进阶，数字化平台不可或缺：只有打通医保、商保、医疗、医药间壁垒，才有可能实现健康保险补偿功能和医疗健康服务功能的融合发展，真正赋能商业保险公司建立“健康保险+健康管理”的全新模式，进而逐步形成医保商保一体化的支付格局。

可以预见，一旦医保商保实现根本性的融合，我国商业健康险会被快速激活，多层次的医疗保障体系建设将迈出关键一步。

未来两点趋势可期：第一，通过与当地医保体系深入对接，将解决医保数据不足、风控初始图谱缺失的痛点，提升行业效率和包括理赔在内的用户体验，释放商保潜力与活力。第二，借助“医保商保一体化”合作机遇，充分发挥医保支付的驱动作用，将吸纳医疗、医药、医养、保险和金融等行业机构，共同构建以人民健康为中心，以多层次医疗保障体系为支撑的健康管护组织。

数字医疗服务赋能下的医保商保一体化，提升了医疗服务体系支付侧的效率，使得保险由“出纳”角色转变为集疾病预防、便捷就医、健康管理于一体，以健康为中心的“价值医保”;基于参保人健康数据的多重风险控制，节省了医疗开支，增进了医疗服务体系的整体效益;同时，相伴而生的多层次、多样化需求，将为商保推出更多精准化、个性化的健康保险产品提供巨大的市场空间。

放眼未来，惠民保险与数字医疗服务及医保的深度融合正在成为主流发展趋势。相信在数字技术的助力下，惠民保必将迎来更大的发展空间。(张芳洁)

关键词： 惠民保 医保商保一体化 数字技术 数字医疗服务